	사업자용 인증서 신청서

(우) 14119

경기도 안양시 동안구 엘에스로 115번길 26(호계동) (주)코스콤 인증센터(SignKorea)

TEL : 1577-7337  FAX : 02-767-7390 (E-mail :signkorea@koscom.co.kr)

※ 아래 (*) 표시 항목은 필수 기재사항입니다. 반드시 작성하여 주시기 바랍니다.

상호명	*		사업자등록번호	*
			대표자명	*
사업장 주소	* ( )
인증서 담당자	성 명	*	회사전화번호	*
	휴대전화번호	*
	E-mail	*
신청내용	* □ 신규발급 □ 재발급 □ 정지 □ 회복 □ 폐지 □ 정보변경
인증서 등급	* □ Platinum(범용) □ Silver(용도제한용)		신청 사유

위임장 아래의 대리인은 당사의 임․직원임을 증명하며 인증서 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다.
대리인 정보	성 명	*	생년월일	* 년 월 일
	휴대전화번호	*	회사전화번호	*
※ 대리인 신청시 반드시 위임장을 작성하셔야 합니다.

※ 제출서류	※ 대표자 2인 이상 사업자일 경우 추가 제출서류
<대표자 신청하는 경우> -인증서 신청서 1부 (대표자 자필서명) -사업자 등록증 사본 1부 -사진식별 가능한 대표자 신분증 앞면 사본 1부 -개인정보 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 <대리인이 위임받아 신청하는 경우> -인증서 신청서 1부 (법인인감 날인) <사용인감 날인 시 사용인감계 추가> -사업자 등록증 사본 1부, 법인 인감증명서 원본 1부 -사진식별 가능한 대리인 신분증 앞면 사본 1부 (원본 지참) -개인정보 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 (인증서 담당자 및 대리인 각각 자필서명)	<대표자 신청하는 경우> -공동대표 전원 신청서에 자필서명 -사진식별 가능한 공동대표 전원 신분증 앞면 사본 1부 <대리인이 위임받아 신청하는 경우> -공동대표 전원 신청서에 인감 날인 -공동대표 전원 인감증명서 원본 1부 <각자대표> -사업자등록증 상 각자대표 미표기 시 법인등기부 등본 원본1부 첨부 ⇨ 사업자 등록증 상에 표기된 내용을 근거로 공동대표와 각자대표를 구분합니다.
※ [인감증명서][법인등기부등본] 최근 3개월 이내 발행까지 유효 // 법인인감 날인 시 인감증명서와 동일한 인감으로 날인 ※ [신분증] 주민등록증 앞면, 운전면허증, 여권(주민등록번호 뒷자리 미표기 여권인 경우, 여권정보증명서 원본 제출)

전자서명법 및 ㈜코스콤의 인증서비스 이용약관에 따라 상기와 같이 인증서비스를 신청하며 가입자의 의무와 책임 및 인증서의 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

20     년       월       일

상호명/대표자명 :         상 호 명      /  대표자명 (서명/인)

* 서명 및 날인 시 유의사항

- 대표자 신청시 : 대표자 자필서명

- 대리인 신청시 :

법인인감증명서와 동일한 법인인감 날인

* 사용인감 날인 시 사용인감계 추가 제출

인증서 대면 확인란
고객 작성란(인증서 신청자)				인증기관 작성란 (방문 대면확인자 또는 등록대행기관 대면확인자)
성명	*	자필서명	*	성명		자필서명
[고객 작성란 기재 시 유의사항] - 대표자 신청 시 대표자 성명, 자필서명 기재 - 대리인 신청 시 대리인 성명, 자필서명 기재

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(주)코스콤 인증센터(SignKorea)는 인증서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 취득한 개인정보를 관계 법령에 따라 고지하오니, 인증서를 이용하는 신뢰 상대방에게 제공·이용하는데 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

1. 개인정보의 수집 및 이용

- 인증서 발급․관리, 갱신 안내, 수수료 정산, 부정 발급·사용 대응, 발급 내용 통보 및 폐지·효력정지 통보, 고객문의 상담 및 각종 공지

2. 동의가 필요한 개인정보(필수)

가. 대표자 : 성명, 신분증 사본*

나. 담당자 또는 대표자 : 성명, 휴대전화번호, 전화번호, 이메일

다. 대리인 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 전화번호, 신분증 사본*

* 신분증 사본 이용 정보 : 성명, 주민등록번호, 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 인증서의 효력 소멸일로부터 10년간 보관(보관기간 경과 시 지체 없이 파기)

※ 기타 고지 :

- 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)는 개인정보보호법 및 전자서명법에 따라 동의 없이 수집 가능

- IP주소, OS버전, 웹브라우저버전은 서비스 이용 과정에서 자동으로 생성되어 수집될 수 있음

※ 기타 개인정보취급에 관한 사항은 ㈜코스콤 인증센터 홈페이지(http://www.signkorea.com)에 공개한 “개인정보처리방침” 참조

신청인은 동의를 거부할 권리가 있으며, 인증서비스 제공에 필요한 최소한의 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우 인증서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

□ 동의      □ 동의하지 않음

20   년    월    일

인증서 담당자*	성명		서명		대리인*	성명		서명

개인정보 제3자 제공에 대한 동의

아래와 같이 제공되는 개인정보의 내용을 관계법령에 따라 고지합니다.

제공받는자	제공목적	제공항목	이용 및 보유기간
등록대행기관*	인증서 부정발급 및 부정사용 대응	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 전화번호, 이메일, IP	인증서 효력 소멸일로부터 10년간 보관(보관기간 경과 시 지체 없이 파기)

* 등록대행기관 전체 리스트는 당사 홈페이지(http://www.signkorea.com) 참조

신청인의 동의 없이는 제3자에게 정보를 제공하지 않습니다. 개인정보보호법에 따라 개인정보를 제공 가능한 경우를 제외하고 제3자에게 제공하지 않으며, 동의를 거부하는 경우 인증서를 발급받으실 수 없습니다.

□ 동의      □ 동의하지 않음

20   년    월     일

인증서 담당자*	성명		서명		대리인*	성명		서명

※ 인증서 담당자와 대리인이 일치하지 않을 경우, “개인정보 수집 및 이용 동의” 및 “개인정보 제3자 제공에 대한 동의” 의 인증서 담당자 란 및 대리인 란에 각각 서명하여야 합니다.