※ 제출 서류

- 개인용 인증서 신청서 원본 1부

- 사진식별 가능한 신분증 앞면 사본 1부 (주민등록증 , 운전면허증, 여권*, 외국인등록증 등 (원본 지참))

* 주민등록번호 뒷자리 미표기 여권인 경우, 여권정보증명서 원본 제출 필요

※ 주민등록증 발급대상자가 아닌 경우 또는 주민등록증에 의하여 확인이 곤란한 경우 전자서명법에서 정한 증표에 의함

※ 개인용인증서는 (주)코스콤 인증센터 또는 등록대행기관에서 신원확인절차 후 인증서 발급이 가능합니다.

개인용 인증서 신청서

※ 아래  ′*′ 표시 항목은 필수 기재사항이오니 공란 없이 기재하여 주시기 바랍니다.(수정액 사용불가)

등록대행기관

(대면확인자)

성 명

서 명

신청인 성명

*

주민등록번호

*

휴대전화번호(전화번호)

*

※ 휴대전화번호가 없는 경우 전화번호를 기재

이 메 일

*

인증서 등급

* □ Platinum(범용) □ Gold(증권/보험용) □ Silver(사이트전용)

신 청 사 유

신 청 내 용

* □ 신규발급      □ 재발급      □ 폐지      □ 정보변경     □ 정지      □회복

전자서명법 및 ㈜코스콤의 인증서비스 이용약관에 따라 상기와 같이 인증서비스를 신청하며 가입자의 의무와 책임 및 인증서의 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

20     년       월       일

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개인정보의 수집 및 이용 동의

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인증서의 효력 소멸일로부터 10년간 보관 (보관기간 경과 시 지체 없이   파기)

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제공받는자	제공목적	제공항목	이용 및 보유기간
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* 등록대행기관 전체 리스트는 당사 홈페이지(http://www.signkorea.com) 참조

※ 기타 개인정보 취급에 관한 자세한 사항은 당사 홈페이지   (http://www.signkorea.com)에 공개한 “개인정보처리방침”을 참조

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□ 동의   □ 동의하지 않음

20   년    월    일    신청인 :            (서명)

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□ 동의   □ 동의하지 않음

20   년    월    일    신청인 :            (서명)

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