	개인정보 동의철회 요청서

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정보주체	성 명	*	생년월일	* 년 월 일
	휴대전화번호 (전화번호)	* ※ 휴대전화번호가 없는 경우 전화번호를 기재

위임장 아래의 대리인은 당사의 임․직원임을 증명하며 인증서비스 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다.
대리인 정보	성 명	*	생년월일	* 년 월 일
	휴대전화번호 (전화번호)	* ※ 휴대전화번호가 없는 경우 전화번호를 기재
※ 대리인 신청 시 반드시 위임장을 작성하셔야합니다. 공란 없이 기재하여 주시기 바랍니다.

요구내용	*[ ] 동의철회	*[ ] 개인정보의 제공동의
처리기간	10일 이내

제 출 서 류	정보주체 신청 시 제출 서류	대리인 신청 시 제출 서류
	- 개인정보 동의철회 요청서 1부 - 사진식별 가능한 정보주체의 신분증 앞면 사본 1부	- 개인정보 동의철회 요청서 1부 - 정보주체의 신분증 사본 1부 - 사진식별 가능한 대리인 신분증 사본 1부 - 위임장 1부
	※ 사진식별 가능한 신분증 앞면 사본 1부 (주민등록증 , 운전면허증, 여권*, 외국인등록증) * 주민등록번호 뒷자리 미표기 여권인 경우, 여권정보증명서 원본 제출 필요

개인정보보호법 및 관계 법령에 따라 위와 같이 개인정보 동의철회 요구합니다.

20     년      월      일

요구인 성명                    (서명)

(우) 14119

경기도 안양시 동안구 엘에스로 115번길 26(호계동)

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TEL :1577-7337  FAX : 02-767-7390 (E-mail :signkorea@koscom.co.kr)

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개인정보 수집 및 이용 고지

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 개인정보 동의철회 요구 처리

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처리 절차

이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.

요 구 인

처 리 기 관

개 인 정 보 처 리 자

요 구 서 작 성

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접 수

▼

결 정

(동의철회)

▼

통 지

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통지서 작성